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金口岭社区卫生服务中心将慢阻肺纳入慢性病规范化管理工作中

在铜官区卫健委的统一部署和要求下，为了规范化推进基层慢阻肺患者的健康服务工作，2025年起将慢阻肺纳入基本公共卫生的工作重点。

按照国家慢性病患者健康管理服务规范要求，对慢性病居民开展全程健康管理服务。在管理过程中，通过门诊随访、电话和每季度1次的上门随访进行个性化生活、心理、用药指导等服务，不断细化慢性病患者健康管理，以提高广大居民的健康水平。具体如下：

一 服务对象

35岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）患者。

二、服务内容

1建档：对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务 相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服 务相关内容。

2首次随访: 确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其吸烟史、 用药情况、肺功能指标；若其近1年无肺功能检查结果，建议其在有条件 的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能相关指标。首次随访应通过门诊 或入户面对面完成。

3随访评估和分类干预 :每年至少提供 4次随访（其中不少于2次面对面随访），了解患者症状 、用药情况和是否有急性加重等情况，相关信息应及时录入《慢性阻塞性 肺疾病患者常规随访服务记录表》

4 健康检查 每年为慢阻肺病患者提供1次健康检查，可与随访结合。具体内容 参照《居民健康档案服务规范》健康体检表。