各相关单位：
根据市政府工作安排，我局代拟了《ladbrokes立博亚洲健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干实施意见》（征求意见稿），现发给你们。请结合实际提出修改意见并于6月8日（本周三）下班前反馈为盼。
2022年6月6日
关于《ladbrokes立博亚洲健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案（送审稿）》的起草说明
一、起草过程和征求意见情况
（一）起草过程
1、背景依据。2021年10月28日，国务院办公厅发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，在全国范围内建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，确保困难群众基本医疗有保障，同时避免过度保障。2022年4月28日，省政府办公厅印发《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措的通知》，在国家文件的基础上结合我省实际，进一步明确、细化各类待遇。同时，省医保局也要求各地市务必于7月1日前出台文件。5月19日、26日，市政府领导两次批示我局牵头会同市民政局、卫健委等单位抓好落实，并于6月26日前反馈。为认真贯彻竞彩世界精神和市政府、省医保局指示要求，我局在认真分析、积极开展调研、广泛征求意见后起草《ladbrokes立博亚洲健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（以下简称《实施方案》），并经杨文萍副市长专题研究。
2、起草思路。建立起全市统一的重特大疾病医疗保险和救助制度，实现"同城同待遇"，有利于整体提高我市重特大疾病患者保障待遇。目前，我市三重制度医疗保障体系已经建立，基本医保、大病保险、医疗救助政策基本完备。在此次方案制定过程中，我局根据现有制度的运行情况、结合当前市、县（区）财政的负担能力，广泛吸取意见，根据上级要求拟定全市保障标准，在保证整体待遇稳中有升的同时也不引起费用的过快过度增加。
（二）意见征求情况
在方案制定过程中，我局先后多次召开局党组及医保系统内部会议研究，形成意见稿后召集市财政局、市民政局、市卫健委、市乡村振兴局、市总工会、市银保监分局、各县（区）人民政府等多个部门与会共商，经会议讨论、统一意见后发送征求意见稿至上述各单位书面征求意见，各单位均未提出修改意见。
二、《实施意见》主要内容
《实施方案》以《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》为蓝本，参考我市现行的《ladbrokes立博亚洲巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》（铜医保办〔2021〕76号）、《ladbrokes立博亚洲低收入人口认定及救助实施细则（暂行）》（铜民〔2021〕20号）等文件制定，针对我市参保人员中医疗费用负担较重、家庭较困难的，实施重特大疾病医疗保险和救助制度。《实施方案》主要涵盖救助对象范围、大病保险、医疗救助、相关部门有效衔接和规范管理等方面。
（一）分类确定救助对象
《实施方案》对医疗救助对象范围予以明确，与省文件规定的医疗救助对象相同。包括民政部门认定的（1）特困人员、（2）低保对象、（3）低保边缘家庭成员、（4）以及虽不符合特困人员、低保对象或低保边缘家庭认定条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称因病致贫重病患者）；乡村振兴部门认定的（5）返贫致贫人口、（6）防止返贫监测对象（脱贫不稳定和纳入农村低收入人口监测范围的人口）；（7）以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
（二）及时监测困难群众费用情况
医保、民政、乡村振兴等部门强化对接沟通，分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象等，参照上年全省居民人均可支配收入的50%左右（暂定2万元）设定监测标准；对稳定脱贫人口、普通参保人员等，参照上年全省居民人均可支配收入（暂定3万元）设定监测标准，按时推送达到监测标准的人员信息，对符合条件的及时救助。
（三）增强大病保险保障能力
政策明确，大病保险对于特困人员、低保对象等特殊困难人员实行倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。（我市普通参保人员大病保险起付标准为2万元，分段报销比例为50~80%）
（四）明确医疗救助待遇
此前，《ladbrokes立博亚洲巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》（铜医保办〔2021〕76号）已对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象等四类人群待遇进行明确。此次文件对新增的低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者两类人群待遇进行明确，起付标准分别为3000元和10000元，救助比例分别为60%和50%，经会商市财政局及各县（区）人民政府，年度救助限额暂定为2万元。（若年度救助限额调整至5万元，经各县区测算，救助资金将因此增加支出超过1亿元，给财政资金带来较大压力）
（五）完善倾斜救助
对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重、个人合规自付费用超过2万元的，超出部分再次按60％比例给予倾斜医疗救助。救助金额不封顶，超过20万元的，须报各县（区）政府批准。
（六）拓宽渠道加强资源有效衔接
积极拓宽社会综合救助渠道，发展壮大慈善救助，鼓励推动建立社区（村）慈善基金，探索实施人人参与、互助共济的大病慈善救助模式。鼓励医疗互助和商业健康保险发展。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶和商业保险等资源，实施综合保障。
（七）规范各项业务管理
加强组织领导和各部门协同，规范各项服务，共同做好重特大疾病保障工作。建立健全救助对象信息动态管理机制，由民政部门统一完成身份核查、分类标识并及时向医保部门推送。医保部门依托信息平台，推进医疗救助业务"一站式"服务、"一窗口"办理、"一单制"结算等工作。医疗机构严格控制不合理医疗费用支出，对经基层首诊转诊的特困人员等困难人员，实行"先诊疗后付费"，在市域内住院全面免除其住院押金。同时，各部门要加强对违法违规行为的检查，确保基金安全高效、合理使用。
三、提请会议决定事项
提请《实施方案》经市政府常务会议研究通过后，以市政府办公室名义印发。
《ladbrokes立博亚洲健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干实施意见》（征求意见稿）
为贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措的通知》（皖政办〔2022〕6号）等文件精神，合理确定我市困难群众医疗保险和救助制度待遇标准，进一步减轻群众医疗费用负担，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下简称三重制度）综合保障，防范因病致贫返贫，促进共同富裕，提出以下实施意见。
一、科学确定救助对象范围
（一）分类确定救助对象。医疗救助适用于医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，包括民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员，（牵头单位：市民政局）乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象（脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口），（牵头单位：市乡村振兴局）以及虽不符合特困人员、低保对象或低保边缘家庭认定条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）等。（牵头单位：市民政局）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，由认定部门根据职责按上述救助对象类别给予相应救助。（牵头单位：各县、区人民政府）
（二）明确因病致贫认定条件。对支出型困难家庭中因病导致刚性支出较大或收入大幅缩减，出现家庭人均年收入低于上年度我市居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣减认定的因病刚性支出后低于我市年最低生活保障标准，同时家庭财产状况符合我市相关规定的人员，纳入因病致贫重病患者管理。具体认定条件按《ladbrokes立博亚洲低收入人口认定及救助实施细则（暂行）》（铜民〔2021〕20号）执行。（牵头单位：市民政局）
（三）及时监测识别困难群众。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象等，参照上年全省居民人均可支配收入的50%左右设定监测标准；对稳定脱贫人口、普通参保人员等，参照上年全省居民人均可支配收入设定监测标准。医保、民政、乡村振兴等部门强化对接沟通，及时推送达到监测标准的人员信息，符合条件的纳入医疗救助或其它社会救助范围。（牵头单位：市医保局）
二、发挥医疗保险主体保障功能
（四）分类资助救助对象参保。困难群众依法参加基本医保，实现及时参保、应保尽保，享受统一的基本医保待遇。按照城乡居民基本医保参保财政补助政策，对参保个人缴费给予分类资助，剩余费用由个人按规定缴纳。已参加城乡居民基本医保，进入保障年度后新认定为救助对象的不再追补资助。特困人口、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象参保个人缴费资助、三重制度保障政策，按《ladbrokes立博亚洲巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》（铜医保办〔2021〕76号）执行。（牵头单位：市医保局）
（五）增强大病保险补充保障功能。大病保险对特困人员、低保对象等实行倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。（牵头单位：市医保局）
三、完善分类救助托底保障作用
（六）明确救助费用保障范围。按照"先保险后救助"原则，对基本医保、大病保险等支付后，个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。救助费用主要覆盖救助对象一个年度内，在我市定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的住院费用及慢性病、特殊病门诊费用。按规定转诊的救助对象，享受医疗救助待遇；未按规定转诊的救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目，与基本医保、大病保险支付范围有效衔接。基本医保、大病保险起付标准以下的政策范围内个人自付费用按规定纳入救助保障。除国家、省另有明确规定外，不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。（牵头单位：市医保局）
（七）合理确定基本救助水平。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）、救助比例。特困人员、低保对象取消起付标准，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付标准分别暂定为3000元、10000元，今后根据省文件要求动态调整。在起付标准以上，低保边缘家庭成员救助比例60%，因病致贫重病患者救助比例50%，年度最高救助限额暂定为2万元。具体起付标准、救助比例和年度最高救助限额，今后根据医疗救助基金运行情况适宜适度确定，防止泛福利化倾向。同时具有多个救助身份的，按最高标准救助，不重复享受待遇。（牵头单位：市医保局）
（八）统筹完善倾斜救助措施。加强门诊慢性病、特殊病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重、个人合规自付费用超过2万元的，超出部分再次按60％比例给予倾斜医疗救助。救助金额超过20万元的，须报各县（区）政府批准。今后具体救助标准根据医疗救助基金运行情况科学确定，避免过度保障。（牵头单位：市医保局）通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。（牵头单位：市卫生健康委）
（九）畅通依申请救助渠道。全面建立依申请救助机制，按照户申请、村（社区）评议、乡镇（街道）审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门联合确定的程序，对因病致贫重病患者在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。因个人原因未参加基本医保的原则上不纳入医疗救助范围。（牵头单位：各县、区人民政府）
四、拓宽社会综合救助渠道
（十）发展壮大慈善救助。推动建立社区（村）慈善基金，鼓励将大病救助作为协议重要内容，探索实施人人参与、互助共济的大病慈善救助模式。鼓励慈善组织和其他社会组织以困难群众医疗需求为导向，优先设立医疗费用高、社会影响大、诊疗路径明确的大病救助项目和困难家庭符合规定的异地就医交通等补贴项目，发挥补充救助和补缺救助作用。建立社会救助信息与本地慈善资源双向推送工作机制，促进互联网公开募捐信息平台建设和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，探索制定医疗机构社会工作服务标准，丰富救助服务内容，提升服务品质。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶和商业保险等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。（牵头单位：市民政局）
（十一）鼓励医疗互助和商业健康保险发展。扩大职工医疗互助覆盖面。（牵头单位：市总工会）规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。引导商业保险机构进一步完善健康保险产品供给，将更多医保目录外合理医疗费用科学纳入健康保险保障范围，提高重特大疾病补充医疗保障水平。结合实际开展与基本医保、大病保险相衔接的商业健康保险，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜，逐步实现与基本医保、大病保险、医疗救助"一站式结算"。（牵头单位：铜陵银保监分局）
五、规范三重保障服务管理
（十二）提升公共服务水平。建立健全救助对象信息动态管理机制，民政部门、乡村振兴部门认定的救助对象，统一交由民政部门完成重合身份核查、分类标识确认后，及时向医保部门推送，（牵头单位：市民政局）医保部门根据救助对象身份分类落实资助参保、医疗救助待遇。细化医疗救助服务事项清单和经办管理服务规程，依托全国统一的医疗保障信息平台，推进医疗救助业务"一站式"服务、"一窗口"办理、"一单制"结算。（牵头单位：市医保局）动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。（牵头单位：各县、区人民政府）
（十三）加强医疗服务管理。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，推行基层首诊、规范转诊、提升服务，引导促进救助对象合理就医。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象、防止返贫监测对象在市域内定点医疗机构住院，实行"先诊疗后付费"，全面免除其住院押金。（牵头单位：市卫生健康委）
（十四）严格救助基金监管。加强医疗保险、医疗救助基金运行分析，强化基金风险预警管控。加强医保定点协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一医疗保险、医疗救助基金监管，实现自查自纠、日常稽核、抽查复查"三个全覆盖"，保持打击欺诈骗保高压态势，大力查处定点医药机构违规违法行为，确保基金安全高效、合理使用。（牵头单位：市医保局）
六、强化组织保障
（十五）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。将医疗救助保障政策落实情况，纳入市对县（区）目标考核内容。
（十六）加强投入保障。各级政府落实医疗救助投入保障责任。统筹协调基金预算和政策制定，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。
（十七）加强服务引导。根据医疗保障公共服务需求，加强医疗保障经办队伍建设，积极引入社会力量参与经办服务，推动医疗救助经办服务下沉，提升信息化和经办服务水平。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，妥善处理风险隐患。
