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时兆平委员：

您提出的"关于落实大额医疗费用本地与异地结算同等待遇"（0206号提案）收悉，您的提案贴近实际，针对性强，对我们的工作很有参考价值，体现了市政协委员对我市医保工作的关心关怀。现将办理情况答复如下：

一、关于"明确'同待遇'适用范围"的建议

针对本地与异地费用结算问题，您提出"对于住院总费用超过DRG支付标准一定倍数（如3倍以上）的病例、病情复杂且资源消耗变异大的病例，以及应用重大创新技术或特殊昂贵必需耗材的病例，退出常规DRG打包付费"。为解决此类问题，我市已积极谋划，制定《ladbrokes立博中文版基本医疗保险按病种付费特例单议实施细则》（铜医保办〔2025〕43号），其中第一条即明确，符合我市DRG付费高倍率标准的病例以及基准点数超过1000点的病例，均可退出常规DRG付费，进入特例单议流程，实行一例一议的结算方式。目前该办法已于2025年12月正式施行，用于2025年各定点医疗机构的费用清算，预计将为全市医疗机构收治大额费用患者追加支付6000余万元。

二、关于"建立'优先支付'绿色通道"的建议

您提出"简化本地申报""实行专家快审与预付""确保及时最终结算"等建议，目前，根据文件规定，我市医疗机构汇总本机构拟申报特例单议的病例，经医院内部审核后即可申报。各级医保中心对报送病例不完整或存在疑问的应一次性告知，根据全市医疗机构申报情况，每月或每季度组织专家开展评审。评审结果经反馈医疗机构无异议后，退出DRG付费，转为按相应规定付费，从而大大提高医疗机构大额费用患者的结算收入，为鼓励、支持医疗机构开展疑难重症发挥政策引领作用。同时，为减轻医疗机构的垫资压力，我局多措并举，通过多种方式加快医疗机构的费用回流。一是加快月结费用审核进度，费用初审、复审、拨付等流程已由原先的30个工作日压缩至20个工作日内完成。二是开展"医保基金预付"工作，对于符合条件的医疗机构，在年初即提前预拨一定款项，用于支持医疗机构现金流通。2025年共预付2916万元，2026年又预付410万元。三是开展"即时结算"工作，即按月将已发生的医保基金按一定比例预拨给医疗机构，助力医疗机构高质量发展。2025年，我市已对6家医疗机构进行即时结算试点，涉及医保基金共计1.16亿元。2026年正在进行政策调整和系统升级改造，到年底前力争实现即时结算资金占当地月结算资金的80%、开通即时结算的定点医疗机构占比达到80%的两个"80%"目标。下一步，我局还将不断完善特例单议细则，紧扣临床实际需求动态优化特例单议申报范围；多方开展政策培训，通过案例解析、实操演练等方式指导医疗机构精准把握申报标准，确保政策精准落地、精准高效。

三、关于"强化政策协同与引导"的建议

您提出"将本机制与分级诊疗、转诊制度紧密结合，鼓励患者留在本市治疗"，一直以来，我局积极支持、配合卫健部门提高本地医疗机构诊疗水平，尽可能将更多的患者留在铜陵本地治疗，减轻患者外出就医负担，推动区域整体医疗水平进步。一是出台《ladbrokes立博中文版公立医院引进外埠专家激励暂行办法》（铜医保办〔2025〕30号），对于医疗机构引进外埠专家来铜开展疑难重症手术的，拿出节省的医保基金，用于对相应医疗机构进行奖励。既满足患者对优质医疗资源的需求，又引导患者留在本地就医，同时助力提升我市医疗技术水平和服务质量。二是联合市卫健部门制定《ladbrokes立博中文版实体化建设运行会诊转诊服务中心实施方案》，由市医保中心派人在会诊转诊服务中心办公。同时借助医保系统异地就医备案信息，由会诊转诊服务中心主动联系拟赴异地就医人员，介绍本地优质服务资源，本地确实无法治疗的，也可协调聘请外地专家来铜手术，打消患者顾虑，引导群众在市内就医。

感谢您对我市医疗保障的关心和支持，欢迎今后对医保工作多提宝贵意见。

主办单位：ladbrokes立博中文版医疗保障局

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